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Sexe
Garçon
Fille
Autre
Sexe (autre) - Veuillez spécifier
Allergies
Votre enfant a-t-il des allergies?
Oui
Non
Allergies
Vous devez obligatoirement répondre à la question suivante pour nous donner des précisions.
Allergie ou intolérance alimentaire (sans epipen)
Allergie alimentaire sévère (epipen)
Allergies saisonnières
Allergies aux animaux
Autres
Allergies (autre) - Veuillez spécifier
Quels sont les soins à apporter en cas de crise d'allergie?
Événements significatifs
Votre enfant a-t-il vécu des événements significatifs depuis la naissance?
Séparation, maladie ou hospitalisation (lui/entourage), deuil (humain/animal), violence physique, abus, autre
Oui
Non
Événements significatifs - Veuillez spécifier
Votre enfant a-t-il un ou des diagnostique(s)?
Trouble anxieux / Anxiété
Trouble d'opposition/provocation
TSA (autisme)
TDAH ou TDA
SGT (Gilles de la Tourette)
Autres problèmes de santé
Est-ce que votre enfant a d'autres problèmes de santé méritant notre attention?
Oui
Non
Autres problèmes de santé - Veuillez spécifier
Médication
Est-ce que votre enfant prend de la médication?
Oui
Non
Médication - Veuillez spécifier
Quelle est la molécule, la raison et le moment de la journée?
École
Votre enfant fréquente quelle école?
À quel niveau scolaire est votre enfant cet année?
Maternelle
1ère année
2ième année
3ième année
4ième année
5ième année
6ième année
Secondaire 1
Secondaire 2
Secondaire 3
Secondaire 4
Secondaire 5
Quel type de classe votre enfant fréquente-t-il?
Régulière
Classe TSA
Classe Langage
Autre
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